Журнал практической психологии и психоанализа #4 декабрь 2002 г.

(Глава из книги "Современная психотерапия" под редакцией Р. Корзини, которая в ближайшее время выйдет в свет в издательстве "Институт общегуманитарных исследований")

Д. Веддинг
профессор психиатрии, директор Института психического здоровья в Миссури (США)
Сферы деятельности

Восемнадцатый и девятнадцатый века ознаменовались тем, что ответственность за людей с эмоциональными нарушениями и расстройствами мышления постепенно перешла от духовных лиц к врачам, а психиатрия стала основной профессией в области психического здоровья. После второй мировой войны усилилось влияние других групп специалистов.

Общеизвестно, что достаточно трудно дать точное определение тем, кто работает в сфере психического здоровья. Определенные сложности также связаны с тем, что многие терапевты заняты неполный рабочий день, да и в сферу деятельности каждого конкретного человека может входить более одной профессии (например, терапевт может быть одновременно социальным работником и терапевтом, занимающимся вопросами семьи и брака). Однако, нам известно, что в 1998 году в Соединенных Штатах осуществляло практику около 31000 психиатров, получивших образование в области клинической психиатрии, в то время как число практикующих клинических психологов составляло около 55000. Мы не располагаем точными данными относительно общей численности практикующих клинических социальных работников, но согласно приблизительным подсчетам Национальной ассоциации социальных работников (National Association of Social Workers) в настоящее время в практической деятельности задействовано почти 100000 клинических социальных работников. Эти цифры существенно отличаются от значительно меньшего числа задействованных в сфере психиатрии медицинских сестер, и существуют данные, что численность этих специалистов, которые работают в медицинских учреждениях, составляет только 16000. Число терапевтов, занимающихся вопросами семьи и брака, приблизительно равняется 45000, но эта цифра быстро растет, и все больше и больше семейных терапевтов получает докторскую степень. По оценкам Американской ассоциации консультирования (American Counseling Association) в Соединенных Штатах насчитывается 100000 консультантов, но в этой информации не уточняется образовательный уровень или область специализации.¹⁾ Услуги в области психотерапии и консультирования могут также оказывать профессионалы, которые именуют себя консультантами по психосоциальной реабилитации, консультантами в области управления, школьными психологами или клиническими социологами. Большая часть этих людей, вне зависимости от своей профессиональной идентификации, практикуеттехнический эклектицизм (описанный Арнольдом Лазарусом в ... главе) и использует самые разные методы, извлеченные из терапевтических школ, описание которых приводится на страницах этого издания.

В последние годы психологи и социальные работники вплотную подошли к тому, чтобы получить статус, аналогичный терапевтам с медицинским образованием, в особенности в таких областях как страховые компенсации, участие в федеральных программах здравоохранения, а также получили доступ к получению психоаналитического образования. Во многих штатах психологи также добились привилегий, которые имеют практикующие в клиниках врачи. Огромные продвижения в получении привилегий, которые теперь уже доступны психологам и социальным работникам, делают и другие группы специалистов, занимающихся консультированием и психотерапией.

Практически во всех штатах психотерапевтическую деятельность классифицируют как легитимную часть медицинской практики, при этом ею могут заниматься не только психиатры. В 2000 году психологи, психиатры, средний медицинский персонал, практикующий в области психиатрии, а также социальные работники прошли лицензирование или сертификацию во всех 50 штатах, и почти во всех штатах лицензии или сертификаты получили профессиональные консультанты. Во все большем количестве штатов отмечается требование, чтобы семейные консультанты, а также консультанты по работе с зависимостями были лицензированы или сертифицированы.

Лицензирование представляется более важным, нежели сертификация, так как выдача лицензий вносит ограничения в сферу профессии, в то время как сертификация ограничивает использование названия профессии. Эти различия сложно применить к психотерапии, поскольку практически невозможно ввести ограничения в практику этой профессии, которая включает в себя такой широкий спектр деятельности. Тем не менее, государство имеет возможность регулировать определенные виды профессиональной деятельности. Так, например, психологи могут осуществлять психологическое тестирование, но право назначения курса лечения может быть предоставлено только врачам, стоматологам и некоторым другим лицам, практикующим в области здравоохранения. При выдаче лицензии специалистам, которые уже имеют лицензию на практическую деятельность в других штатах, государственные органы зачастую руководствуются принципом взаимозачетов.

Лицензионные палаты ограничивают деятельность не лицензированных специалистов и отзывают лицензии у тех, кто, по их мнению, профессионально непригоден. Признание виновным в совершении уголовного преступления с отягчающими последствиями или в искажении фактов, непрофессиональном поведении, осуществлении действий, выходящих за рамки компетенции, отказе от пациента, недобросовестном ведении документации и несоблюдении конфиденциальности информации, полученной от пациента, - все это может повлечь за собой аннулирование лицензии. (Stromberg et all., 1988). В исследовании, которое было проведено Поупом и Васкесом (Pope & Vasquez, 1991), среди наиболее частых причин, по которым отзывается лицензия, были названы: двойные отношения (включая сексуальную близость), непрофессиональное поведение, обвинение в совершении уголовного преступления с отягчающими последствиями, несоблюдение требований, установленных лицензионной палатой, незаконно выставленные счета и некомпетентная практика. Среди других причин были следующие: психические отклонения, фальсификация при подаче документов на участие в государственной программе бесплатной или льготной медицинской помощи, ложная информация при подаче документов на получение лицензии, неверное представление компетентности и сокрытие фактов жестокого обращения с детьми.

Сложно решить, кто должен обладать правом на осуществление психотерапевтической практики, так как не существует точных практических указаний относительно того, какая профессиональная помощь пациентам с психическими и эмоциональными нарушениями является наиболее подходящей. Так, например, психоаналитик и поведенческий терапевт могут применять абсолютно разные подходы в лечении тревожного пациента. Но при этом оба они будут утверждать - и действительно в это верить, - что их способ лечения подходит в данном случае, и оба будут ожидать оплаты за предоставленные услуги. Эта проблема не ограничивается лишь сферой психического здоровья. Существует недостаток четких директив для большинства видов медицинской практики. Правительство Соединенных Штатов пыталось разрешить эту проблему отсутствия единых стандартов, учредив Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания (Agency for Healthcare Research and Quality). Этим Агентством при участии ряда профессиональных организаций были разработаны подробные руководящие директивы по лечению ряда поведенческих проблем, таких как депрессия и тревога, но использование практических указаний и в сфере психического здоровья по-прежнему вызывает споры. Сторонники практических указаний приводят доводы, согласно которым они привнесли столь необходимую стандартизацию в сферу, где до этого господствовала чрезмерное разнообразие подходов к лечению (в значительной степени в результате отсутствия стандартизованного образования в профессиях, связанных с областью психического здоровья). В то же время критики этих директив ратуют за то, что каждый клинический случай уникален, и занимают непреклонную позицию в своем отвержении всяких попыток перейти к применению стандартизованных протоколов, алгоритмов лечения и "сборников готовых рецептов".

Студентам, заинтересовавшимся существующими рекомендациями по лечению поведенческих расстройств, мы предлагаем ссылку на интернет-ресурс Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (http:/www.guideline. gov/).

Вопросы этики

Двойные отношения

Джон Шафер трудился в поте лица для того, чтобы иметь свою частную практику. Одним из его клиентов был Кейт Твиехаус - руководитель биотехнологической компании. Однажды во время терапии г-н Твиехаус упомянул, что он обеспокоен своим решением приобретения небольшой компании Symatec, многообещающей, но имеющей проблемы, вызванные плохим управлением. Приобретение компании было твердым коммерческим решением, и вероятность того, что котировки акций Symatec возрастут вдвое сразу, как только информация о сделке станет достоянием общественности, была высока. Однако клиент выражал беспокойство по поводу того, что приобретение маленькой компании обернется для сотрудников Symantec потерей сотен рабочих мест.

Джон посвятил несколько терапевтических сессий анализу вариантов выбора г-на Тиехауса, в итоге пришедшего к выводу о приоритете обязательств, которые он имеет перед своими акционерами. Во время одной из сессий Джон принял решение идти вперед и приобрести Symatec. Той ночью сон Джона был неспокоен и прерывался размышлениями об этичности приобретения им акций компании Symatec. Он оказался в двойных отношениях, так как не учел, что г-н Тиехаус стал для него не только клиентом, но и консультантом по инвестициям.

Часто терапевт и пациент оказываются в затруднительном положении, когда взаимодействие выходит за рамки психотерапевтических отношений. Очевидно, что некоторые отношения, например, те, которые включают сексуальную или финансовую зависимость, расцениваются практически всеми профессиональными организациями как нарушение норм этики. В то время как другие ситуации, например, предложение клиенту чашку кофе или встреча в ресторане, кажутся весьма безобидными. Однако в большинстве случаев принять решение не так уж и просто, и сомнения относительно рождественского подарка или цветов, которые клиент предлагает поставить в комнате ожидания, могут привести к неприятной дилемме.

Социальное взаимодействие с клиентами может оказаться неизбежным, особенно в сельской местности, и отношения с клиентами за пределами терапии не обязательно будет препятствовать терапевтической работе, если двойные отношения признаются и подвергаются обсуждению. Так, например, полицейский, остановивший за превышение скорости автомашину, за рулем которой оказывается его терапевт, может принять решение не выписывать ему штраф, и терапевт может быть ему за это признателен. Тем не менее, важно, чтобы обе стороны признавали особые черты их отношений и уникальный характер их случайной встречи.

Психотерапевты Альфред Адлер и Рудольф Дрейкурс (Rudolf Dreikurs) отстаивали ту точку зрения, что консультирование и психотерапия являются по существу воспитательным процессом и, поэтому терапевтическая работа с друзьями и даже с родственниками вполне возможна. Другие терапевты настаивают на важности реакций переноса и контрпереноса и необходимости избегать двойных отношений.

Сексуальная привлекательность для клиентов

После многочисленных попыток покончить жизнь самоубийством Нэнси Тарп был поставлен диагноз пограничного расстройства личности. После того, как ее в очередной раз постигла неудача, она была госпитализирована, и ее стал наблюдать Бил Уилсон, врач-ординатор, имевший за плечами один год опыта работы психиатром. По мнению осуществлявшего супервизию психиатра Нэнси было важно, чтобы работающий с ней терапевт был мужчиной ввиду ее склонности к использованию своей сексуальности для манипулирования мужчинами. Мисс Тарп была очень привлекательной молодой девушкой 23 лет. В ее истории значился факт сексуального злоупотребления, совершенного над ней в детстве, и бесконечное количество коротких случайных сексуальных связей. Она обычно относилась к мужчинам с презрением и никогда не была способна поддерживать отношения больше нескольких месяцев.

На первую сессию Нэнси пришла в короткой юбке и, расположившись в кресле, старалась принимать самые разные нескромные позы. Д-р Уилсон отводил взгляд, но у него возникли подозрения, что Нэнси пытается использовать свою сексуальность для установления доминирования в отношениях с ним. Он знал, что ему следует что-то сказать своей пациентке по поводу ее нескромности, но ему было неловко обсуждать вопросы, связанные с сексом. Также он считал, что она могла не осознавать свое неуместное поведение, и хотел избежать сексуализации их отношений. Тем не менее, всякий раз, когда он вынужденно отводил взгляд, чтобы не видеть нижнего белья пациентки, он чувствовал, что им манипулируют. Он осознал, что испытывает одновременно злость и сексуальное возбуждение, и что все чаще стали возникать фантазии о Нэнси.

Неудивительно, что психотерапия может иметь следствием сексуальное возбуждение и фантазии как для пациентов, так и для терапевтов. Психотерапия - это единственная в своем роде встреча, когда самые сокровенные вещи обсуждаются в спокойной и приватной обстановке, и вполне вероятно, что клиент чувствует себя эмоционально уязвимым. Чувства близости и взаимных обязательств, которые возникают в процессе установления терапевтических отношений, часто удивительно похожи на эмоции, связанные с начальным этапом ухаживания.

Сексуальная привлекательность между психотерапевтом и клиентом вполне обычное и предсказуемое явление, и важная часть обучения специалистов, работающих в сфере психического здоровья, состоит в том, чтобы научиться соответствующим образом обращаться с подобного рода чувствами (Pope, Sonne, & Holroyd, 1993). Поуп, Кейт-Шпигель и Табачник (Pope, Keith-Spiegel, and Tabachnik) в 1986 году обнародовали данные, согласно которым 95 процентов мужчин и 76 процентов женщин из числа опрошенных терапевтов испытывали сексуальное притяжение со стороны пациентов. 63 процента респондентов испытывали чувство вины и смущение в связи с сексуальной привлекательностью, и лишь менее 10 процентов ощущали, что профессиональное обучение подготовило их к тому, чтобы должным образом справляться с глубиной и интенсивностью собственных сексуальных чувств.

Обычно сексуальная привлекательность вполне безобидна для клиента. Однако некоторые терапевты преступают этические нормы и вступают в сексуальные отношения со своими пациентами. Это может повлечь за собой огромный вред для обеих сторон (Эдельвич и Бродский (Edelwich and Brodsky), 1991; Поуп (Pope), 1994; Поуп, Сонне и Холройд (Pope, Sonne, & Holroyd), 1993).

Поуп и Бухутсос (Pope & Bouhoutsos, 1986) представляют десять распространенных сценариев, в которых терапевты преступают профессиональные границы и вступают в сексуальные отношения со своими пациентами. Эти сценарии представлены в таблице 14.1.

Профессиональные ассоциации давно осознали потенциал сексуальной эксплуатации в психотерапии. Клятва Гиппократа включает в себя обет "быть далекими …от соблазнения женщин и мужчин, свободных и рабов" (Брэйсленд (Braceland), 1969, стр. 252). Этические принципы Американской психологической ассоциации (American Psychological Association) открыто запрещают иметь сексуальные связи с клиентами, с которыми психолог работает в настоящее время, или принимать бывших любовников в качестве пациентов. Психологам также рекомендуется избегать сексуальной близости с бывшими клиентами по меньшей мере в течение двух лет после прекращения терапии. Аналогичные указания относительно избежания сексуальных связей с клиентами можно встретить среди этических принципов почти всех организаций, занимающихся вопросами здравоохранения. Как считают Эдельвич и Бродский (Edelwich and Brodsky, 1991), "эти правила очевидны. И хотя со времен Гиппократа врачи продолжают спать со своими пациентами (а учителя со своими студентами со времен Сократа), в среде помогающих профессий (и в судебных инстанциях) пришли к консенсусу, согласно которому сексуальная или иные формы близости несовместимы с оказанием профессиональной помощи уязвимому человеку. (p. xxi)"

Несмотря на все эти запреты и вероятное причинение серьезного вреда пациентам, поразительно то, что огромное количество терапевтов вступает в сексуальные отношения. Процентные соотношения здесь среди разных профессиональных групп схожи, а процент сексуальных связей у терапевтов-мужчин всегда гораздо выше (Поуп (Pope), 1994). Гартеллом и другими (Gartrell et al., 1989) проводилось исследование среди 5,574 психиатров и было обнаружено, что 7 процентов респондентов мужчин и 3 процента женщин по крайней мере один раз имели сексуальный контакт с пациентом. Одна треть из этой группы имела сексуальные отношения с более чем одним пациентом. Исследования среди социальных работников и психологов, проводимые с целью выявления интимных отношений между терапевтами и клиентами, выявили аналогичные результаты. Распространенность таких случаев среди женщин-терапевтов также была ниже (Pope, 1994). Эти данные говорят нам о том, что неуместный сексуальный контакт со своими клиентами представляет серьезную проблему для всех профессионалов в сфере психического здоровья.

Оплата за услуги третьей стороной

Том Джеффордс, психолог-консультант, который ограничил свою практику семейной терапией, только что завершил свое первое интервью с Джимом и Мэри Дэшл. Семья Дэшл представляла собой привлекательную пару, они четко выражали свои мысли и не оставляли надежды спасти свой брак, который как им казался разрушается. Семья поддерживала д-ра Джеффордса в том, чтобы он разобрался в сложностях их супружеской жизни, а доктор считал, что может им помочь. Он представил им в общих чертах план терапии, обсудил условия оплаты за свои услуги и посоветовал супругам прийти через неделю. Однако когда он провожал пару до двери, г-н Дэшл отвел его в сторону и сказал следующее: "Послушайте, доктор, я думаю, что оплата за ваши услуги вполне приемлема, но я просто не могу себе этого позволить. У меня есть приличная страховка, и если вы поставите мне и моей жене диагноз, то оплачивать наше лечение будет страховая компания. Но если вы не сделаете этого, тогда мы не сможем прийти". Д-р Джеффордс обдумал этот вопрос еще раньше, и ответ у него был готов. "Ваша жена находится в очень подавленном состоянии из-за всех семейных проблем, у нее низкая самооценка и проблемы со сном. Я могу предположить у нее депрессию, что позволит вам лечиться по страховому полису. Не беспокойтесь об этом. Мы что-нибудь придумаем".

Организации, предоставляющие услуги в области психического здоровья, были фрустрированы огромным количеством сложностей, возникающих в процессе работы со страховыми компаниями, и иногда их реакция варьировалась от пассивно-агрессивной до противоправной. Некоторые из них ограничиваются обслуживанием клиентов, которые в состоянии произвести оплату за услуги "вперед", и полностью отказываются иметь дело со страховыми компаниями. Такое решение ограничивает доступ к ним для необеспеченных слоев населения. Другие клиницисты снижают ставки или оказывают услуги необеспеченным клиентам pro bono, на благотворительной основе, и предпочитают не иметь дел со страховыми компаниями.

Оказывающие услуги в области психического здоровья организации подчас манипулируют системой страхования в своих целях. Так, например, некоторые из них оказывают содействие в получении клиентом именно того диагноза, за который можно получить компенсацию; выставляют счета от имени сотрудников с более высоким статусом за услуги, которые были оказаны сотрудниками с более низким статусом. Или же они выставляют счет за услуги, которые оплачиваются страховыми компаниями, а не за те, которые были в действительности оказаны, но не входят в перечень оплачиваемых услуг (например, сессии с использованием биологической обратной связи обозначаются кодом "психотерапия", объясняя это тем, что до и после каждой сессии имеют место консультации). И, наконец, существуют как явные, так и скрытые побуждения к тому, чтобы "растянуть" терапию с лицами, имеющими хорошую страховку, прекратить терапию по истечении срока действия страхового пособия клиента, сократить оказание услуг нуждающимся клиентам и тем лицам, чья способность оплатить свои счета вызывает сомнения. Молодые специалисты, приступающие к практической деятельности, могут ощущать на себе при этом значительное давление как со стороны коллег, так и со стороны клиентов, что подталкивает их на путь сомнительной или незаконной практики выставления счетов или заставляет принимать решения относительно лечения, основываясь на экономических, а не на терапевтических критериях.

Юридические аспекты

Терапевты нередко сталкиваются с различного рода обязательствами, которые могут частично перекрывать друг друга или входить в притиворечие. Юридические аспекты часто связаны с борьбой обязательств, в частности перед клиентами, супругами, детьми, потенциальными жертвами и обществом.

Обязанность предупредить

Сара Браун радовалась тому, что получила место социального работника в городской психиатрической клинике, но ее беспокоило то обстоятельство, что один из клиентов клиники был ВИЧ-инфицирован, однако продолжал вступать в сексуальные связи, не предохраняясь. Поведение этого клиента Сара считала антисоциальным, и это казалось вполне обоснованным. Никакие увещевания с ее стороны не смогли убедить его в том, что он поступал неправильно. Казалось, клиент получал удовольствие от возможности инфицировать своих партнеров. Поскольку результаты его анализа на ВИЧ-инфекцию держались в секрете, Сара была буквально парализована необходимостью сохранения некого баланса между профессиональной ответственностью перед ее клиентом и ответственностью за предохранение от инфицирования других людей.

Очень сложно принять решение относительно того, когда следует разглашать конфиденциальную информацию о клиенте. Бывший президент Американской психологической ассоциации придерживался той точки зрения, что "психологи ни при каких обстоятельствах не могут разглашать конфиденциальной информации о пациенте или клиенте" (Зигель (Siegel), 1979, стр. 249). Конечно, на практике конфиденциальность нарушается, когда профессионалы консультируются с коллегами, участвуют в групповых встречах, посвященных вопросам лечения, или предоставляют информацию по диагностике и лечению в страховые компании. В этих случаях считается, что владение конфиденциальной информацией другими сторонами идет исключительно на пользу клиенту. В других ситуациях потребности общества могут иметь первенство перед обязательствами перед клиентом, даже когда разглашением конфиденциальной информации клиенту причиняется вред.

Каждому терапевту должно быть известно дело Тарасофф против Членов правления Калифорнийского университета, по которому Верховный Суд штата Калифорния вынес постановление, что психолог, работающий в консультационном центре Университета, был обязан нарушить конфиденциальность клиента, как только ему стало известно о намерении последнего совершить убийство подруги. Более того, психолога, который уведомил блюстителей порядка университетского городка о том, что его клиент опасен и нуждается в срочной госпитализации, уличили в халатности, так как он даже не предпринял попытку каким-то образом предупредить потенциальную жертву. Судебная формулировка гласит: "…привилегия на защиту заканчивается там, где возникает опасность для общества". В похожем случае, Хедланд против Верховного Суда города Оран, в постановлении суда содержалось следующее: терапевт был обязан предупредить членов семьи о потенциальном риске. Здесь по существу содержится развернутое решение по делу Тарасофф и четко сформулировано то, что неспособность диагностировать опасность по причине халатного отношения является основанием для привлечения к ответственности (Майерс (Meyers), 1986). Обязанность предупредить фигурировала и в делах, разбирательство по которым происходило позже. В одном случае пациентом было совершено убийство в результате небрежного вождения автомобиля, в другом, клиент совершил убийство, когда его автомашина врезалась в дерево, в результате чего погиб пассажир, его дочь (Beck, 1990).

Согласно юридической доктрине об ответственности вышестоящей инстанции ("пусть отвечает старший"), супервизоры обучающихся психотерапии также могут нести юридическую ответственность за неисполнение обязанности предупредить. Едва ли можно считать, что супервизия терапевтов, которая проводится раз в неделю или раз в месяц, является достаточным основанием для того, чтобы освободить супервизора от ответственности за трагические последствия (Коэн (Cohen), 1986).

Наряду с обязанностью предупреждать других людей о потенциальной опасности причинения вреда, во всех штатах существуют законы, предписывающие незамедлительно сообщать о фактах или лишь подозрениях жестокого обращения с детьми. В большинстве штатов к подлежащим обязательному сообщению случаям относятся факты физического и сексуального насилия, пренебрежение родительскими обязанностями, а также плохое обращение (психическое и эмоциональное) (Heyman, 1986). Терапевт иногда игнорирует эти требования, соблюдение которых, как может показаться, может создать непреодолимые преграды между терапевтом и клиентом, который ищет пути подчинить контролю свой гнев и жестокие наклонности. Терапевты, которые во главу угла ставят благополучие пациента, а не принятые в обществе законы, поступают на свой страх и риск.

Коммуникация, не подлежащая разглашению

Когда некий мужчина, недовольный решением свей бывшей жены вступить в новый брак, захватил в заложники автобус с детьми, угрожая оружием, полиция обратилась за консультацией к психологу. Психологу потребовалось почти пятнадцать часов на переговоры, прежде чем ему удалось убедить мужчину сдаться полиции. Впоследствии в ходе судебного разбирательства психолог дал показания, в которых заявил, что террорист, очевидно, не был психически болен, когда брал в заложники детей. Каково же было его удивление, когда по истечении нескольких месяцев террорист обратился в суд с исковым заявлением о нарушении конфиденциальности между врачом и пациентом.

Коммуникация, не подлежащая разглашению является правом, которое есть у клиента, и от этого права может отказаться только сам клиент. Когда клиент отказывается от права на конфиденциальность сообщенной терапевту информации, терапевт может давать показания как любой другой свидетель, а суд признает нарушением закона нежелание терапевта давать показания (Кнапп и ВандеКрик (Knapp & VandeCreek), 1987).

Понятие конфиденциальности сведений, полученных от пациента, расширяет право на частную жизнь, которое закреплено в пятой поправке к Конституции США. В соответствии с законодательством терапевты, так же, как врачи и адвокаты, имеют право на сохранение конфиденциальности сведений, которыми они располагают (Коэн (Cohen), 1986).

Даже самое поверхностное общение между клиентом и тем, кто оказывает услуги, может носить характер конфиденциальности. Так, например, телефонный звонок психиатру от человека, который хочет пройти курс лечения, был признан конфиденциальным судебными инстанциями, несмотря на то обстоятельство, что позвонивший человек даже не был знаком с психиатром и впоследствии никогда не являлся пациентом больницы, в которой работал этот психиатр (Knapp & VandeCreek, 1987).

Предсказание возможности причинения зла

Синтия Джонсон, психолог, работающий в провинциальной психиатрической клинике, была очень обеспокоена Дэйвом Мэйсоном, эдаким суровым "горцем" из Аппалачей, который раз в неделю проходил у нее терапию. С Дэйвом было трудно установить контакт, но Синтия была довольна, что им удалось установить терапевтический альянс, и Дэйв постепенно начал доверять ей. Во время последней сессии Дэйв рассказал о своих сексуальных фантазиях, которые часто возникали у него в отношении играющих возле его лачуги детей. Исследование склонности к педофилии и возможного сексуального злоупотребления в детстве были встречены полным отказом. Дэйв был уверен в том, что может контролировать свои фантазии, но терапевту естественно казалось, что он опасен, и Синтия неоднократно задумывалась о своей моральной и юридической обязанности предупредить соседей Дэйва о его фантазиях.

Терапевтам часто приходится иметь дело с пациентами, которые кажутся потенциально опасными. Тем не менее, нет оснований считать, что терапевты обладают исключительной способностью предсказать возможное насильственное поведение. Напротив, существуют доказательства, когда терапевты переусердствовали в своих предположениях о будущем насилии, и степень точности подобных прогнозов зачастую была ниже, нежели у простых людей (Стромберг (Stromberg) и др., 1988). Несмотря на то, что постановка ошибочного отрицательного диагноза потенциального убийцы влечет за собой более серьезные последствия, нежели ошибочного положительного диагноза, возникают серьезные проблемы в связи с сокращением гражданских прав клиентов, которые возникают даже в случае малой вероятности опасного поведения. Лавермор, Мальмквист и Миль (Lovermore, Malmquist, and Meehl, 1968) так описали эту загадку:

Предположим, что один человек их тысячи, совершит убийство. Также предположим, что создан исключительно точный тест, который дифференцирует с 95% эффективностью тех, кто совершит убийство, от тех, кто его не совершит. Если тестирование пройдут 100,000 людей, из 100, которые совершат убийство, 95 будут изолированы. К сожалению, из 99,000, которые не совершат убийства, 4,995 людей также будут изолированы как потенциальные убийцы (стр. 90).

Предсказание насилия равнозначно прогнозу погоды: чем меньше отрезок времени, тем легче его сделать. Те, кто дают недальновидные прогнозы, устанавливают положительную связь между насилием и различными факторами, включая принадлежность к мужскому полу, молодежи, безработным или имеющим пристрастие к алкоголю или наркотикам. История прошлых случаев насилия - самый очевидный фактор предсказания. К другим переменным, связанным с насилием, относятся: низкий уровень интеллекта, импульсивность, параноидальность, а также постоянное желание причинить кому-либо боль или совершить убийство. К другим возможным прогнозам можно отнести сотрясения мозга, изнасилование в раннем возрасте, случаи, когда человек становится очевидцем жестокого обращения одного из членов семьи по отношению к другому, а также семейные психозы в анамнезе дополняют этот внушительный список (Beck, 1990). Несмотря на все эти связи, терапевту по-прежнему чрезвычайно сложно сделать прогноз относительно того, кто из его пациентов в стрессовой ситуации прибегнет к насилию. Профессиональное обучение в области психического здоровья, похоже мало способствует развитию этой способности (Ziskin & Faust, 1988).

Согласие на основе уведомления

Маргарет МакКульски все больше и больше приходила в отчаяние с тех пор, как ее старшая дочь бросила колледж. Теперь все ее трое детей были предоставлены сами себе, а ее муж был всецело поглощен своей работой. Она чувствовала себя вялой и скучающей, а заботы по дому приносили ей мало удовольствия. Надеясь обрести какой-то смысл в жизни, она обратилась за консультацией к священнику, который совершал религиозные обряды для прихожан той церкви, которую она обычно посещала. После трех плодотворных сессий она приняла решение продолжить свое образование и вернуться в университет. Получив счет из церкви, г-жа МакКульски была этим шокирована. Она легко могла оплатить счет, но ей казалось неправильным, что ее заранее не уведомили об оплате.

Клиенты имеют право знать обо всех вопросах, которые их касаются. Они должны знать о вероятности причинении вреда (физическому состоянию или психике), который может быть нанесен им в процессе лечения, они также должны получить информацию о возможных побочных эффектах, о вероятности успеха лечения, об ограничениях конфиденциальности, о том, будут ли привлекаться студенты-консультанты, о продолжительности курса и об оплате за лечение. В том случае, если у терапевта возникают сомнения относительно своей способности оказать помощь данному клиенту или относительно того, окажется ли его подход действенным для данного клиента, он в соответствие с этическими принципами должен сообщить клиенту о своих сомнениях и, возможно, предложить альтернативное лечение у другого терапевта. Так, например, лечение депрессивных пациентов может ограничиваться прохождением психотерапии (Раш и Холлон (Rush & Hollon), 1991), однако в случае тяжелой депрессии может быть показано медикаментозное лечение антидепрессантами или электрошоковая терапия. Пациенты должны быть проинформированы о возможности и эффективности альтернативного лечения и о предоставляемых им услугах.

Одним из способов получения гарантий того, что клиенты понимают границы конфиденциальности и свои финансовые обязательства, является подписание терапевтического контракта до начала терапии. В этих контрактах обычно перечисляются права клиентов (например, прекращение терапии в любое время, просмотр записей и так далее) и определяются условия, при которых терапевт должен предоставлять информацию без разрешения клиента (например, при возникновении угрозы для жизни пациента или других людей, при вызове терапевта в суд и так далее). Пример подобного контракта можно найти у Пинкни (Pinckney, 1994). Этот подход представляется многим терапевтам бездушным и механистичным. Другие считают, что контракт показывает уважение к клиентам, делая их активными участниками в планировании лечения.

Кросс-культурное консультирование и психотерапия

Этнические меньшинства

Синди Эйчборн - студентку последнего курса факультета клинической психологии направили для прохождения практики в суд по делам несовершеннолетних. Синди по своему происхождению принадлежала к среднему классу, ее родители, преуспев на профессиональном поприще, открыли своей дочери широкие горизонты. Она была не готова к своему первому клиенту, пятнадцатилетнему чернокожему подростку, который спросил: "Так как же вы мне собираетесь помочь, леди? Ни черта вы не знаете обо мне и моих проблемах". Скрипя сердцем, она поняла, что он был прав.

Культурные различия представляют сложности для терапевтов, которые не обладают информацией о культурных ценностях их клиентов, равно как и для тех терапевтов, которые основывают свое взаимодействие с клиентами на культурных стереотипах. Установление необходимого баланса между культурной восприимчивостью и стереотипами требует клинической проницательности, а также понимания и способности ощущать тонкие культурные различия.

Для проведения терапии с представителями этнических меньшинств были предложены специальные стратегии, которые включают: ориентированные на действия и директивные подходы при работе с афроамериканцами; смещение акцента с необходимости самораскрытия и переформулировка психологических проблем как медицинских расстройств у латиноамериканцев; применение высоко структурированной терапии к американцам азиатского происхождения; принятие авторитетной (в противоположность эгалитиарной) роли с выходцами из Филиппин (Сью и Зейн (Sue and Zane), 1987). Сью и Зейн обращают внимание на то обстоятельство, что эти подходы могут быть несовместимы с теоретическим стилем или ценностями клинициста, и что в них может быть не учтен весь огромный спектр индивидуальных различий среди этнических групп.

Фукуяма (Fukuyama, 1990) предложил более широкое определение культуры, которое включает в себя род, сексуальную ориентацию и возраст. Для того чтобы избежать проблем, связанных с культурными стереотипами, Фукуяма приводит доводы в пользу глобальных транскультурных подходов к обучению, из которых студенты узнают об опасностях стереотипов. Он также говорит о важности и значении языка в терапии, о необходимости гордиться своей культурой и о разрушительном влиянии политического и социального давления. Другие утверждают то, что терапевтам необходимо как можно больше времени посвящать изучению конкретных культурных групп, с которыми у них есть вероятность столкнуться в повседневной практике (например, чернокожие американцы в Детройте; латиноамериканцы в Сан-Антонио).

Средства, которые могут помочь клиницистам при работе с представителями разных культурных групп, поражают своим многообразием (например, см. работы Baruch & Manning, 1991, Ramirez, 1991). Читая подборку книг, таких как "Клуб радости и удачи" или "Жена кухонного Бога", принадлежащих перу Эми Тань, клиницисты также познакомятся с другими культурами и ценностями. И, наконец, написаны великолепные работы, специально посвященные кросс-культурным вопросам, которые рассматривают кросс-культурные проблемы в консультировании и психотерапии белее серьезно, нежели это возможно в рамках данной работы (Sue, Ivey, & Pederson, 1996; Sue & Sue, 1990).

Г-жа Ким, кореянка по происхождению и американка во втором поколении, проживала вместе со своими родителями. Исходной причиной ее обращения за помощью к консультанту было то, что она пребывала в подавленном и унылом расположении духа в связи с отсутствием независимости. Ее отец был недоволен тем, что дочь планирует выйти замуж за человека некорейской национальности. Терапевт, к которому она обратилась, сразу же приступил к тренингу ассертивности и ролевой игре с тем, чтобы подготовить г-жу Ким к тому, чтобы она смогла обсудить сложившуюся ситуацию с отцом. Консультант был разочарован, когда г-жа Ким не пришла на вторую встречу.

Проблемы возникают тогда, когда культурные ценности клиентов расходятся с ценностями терапевтов. Например, может оказаться сложным некоторым терапевтам понять родительское поведение тех клиентов, которые применяют в отношении своих детей суровые телесные наказания, как это принято во многих странах тихоокеанского региона. Также у терапевтов в Соединенных Штатах могут возникать сложности при работе с клиентами из тех стран, где женщины играют вторичные социальные роли. Ценности и убеждения как терапевтов, так и клиентов обусловлены классовыми и культурными различиями, и хорошие терапевты направляют клиентов другим терапевтам, когда различные культурные ценности могут стать препятствием терапии.

Работа с клиентами нетрадиционной сексуальной ориентации

Джим Келлог вышел на пенсию в возрасте 45 лет, завершив свою успешную карьеру офицера полиции. Пройдя обучение в области консультирования он был принят на работу в центре по оказанию психологической помощи. Лео был одним из его первых клиентов. Во время первых сессий Джим и Лео установили хороший контакт. Джим сочувствовал чувству неполноценности своего клиента и случающимся у Лео время от времени паническим атакам, а Лео было хорошо с Джимом, который играл роль поддерживающего, понимающего и заботливого человека. Однако во время пятой сессии их отношения резко изменились, когда Лео признался Джиму, что он гомосексуалист. Джим вместе со своими сослуживцами в полиции насмехался над гомосексуалистами и выражал свое отвращение, отпуская по этому поводу разного рода уничижительные слова (пидары, гомики). Джим к тому же принадлежал к религиозной конфессии, в которой осуждалось гомосексуальное поведение. Он обратился к своему супервизору и объяснил, что не хочет больше работать с Лео, и что в будущем он бы предпочел не иметь дела с "сексуальными отклонениями".

Почти всем терапевтам приходится иметь дело с гомосексуалистами и лесбиянками. В одном из исследований, проведенном членами Американской психологической ассоциации, 99 процентов специалистов, оказывающих психотерапевтические услуги, сообщили, что их клиентом по меньшей мере один раз был гомосексуалист или лесбиянка, к тому же респонденты сообщили, что 6 процентов из числа их текущих клиентов были гомосексуалистами, а 7 процентов - лесбиянками (Garnets, Hancock, Cochran, Goodchilds, & Peplau 1991). Данное исследование выявило самые разные примеры предвзятого или неприемлемого отношения в терапевтической практике. Например, один терапевт дал следующий комментарий клиентке-лесбиянке: "Если у тебя есть матка, почему ты думаешь, что не должна использовать ее по назначению".

Психологом-лесбиянкой было описано четыре способа, как терапевты с выраженной гомофобией реагируют на клиентов лесбиянок. Терапевт отрицает реальные чувства клиента ("Ты не лесбиянка"); терапевт описывает клиенту сексуальные чувства последнего как патологию ("лекция"); терапевт может просто относиться к лесбийским наклонностям пациентки так, как если бы в этом не было никаких отличий от другой сексуальной ориентации (либеральная реакция); терапевт избегает обсуждения этого вопроса (неадекватная реакция). (Falco, 1991)

В 1973 году Американская психиатрическая ассоциация исключила гомосексуализм из официального списка психических нарушений. В 1974 году уже Советом представителей Американской психологической ассоциации была принята следующая резолюция:

Гомосексуализм, сам по себе, не подразумевает нарушений в суждении, стабильности, надежности, социальных или профессиональных способностях. В дальнейшем, Американская психологическая ассоциация призывает профессионалов, работающих в области психического здоровья, проявить инициативу и снять ярлык психического заболевания, к которому причисляли гомосексуальную ориентацию (Conger, 1975).

Терапевтам, которые испытывают дискомфорт при работе с клиентами гомосексуалистами, необходимо получить наиболее исчерпывающую информацию касательно всех аспектов, связанных с гомосексуалистами и лесбиянками. (см. Garnets et al., 1991; Gonsiorek, 1988; Moses & Hawkins, 1982; Rothblum & Cole, 1989; Stein & Cohen, 1986). В статье Гарнетса и его коллег терапевтам и студентам, которые хотели бы узнать больше о психотерапевтических методиках в отношении гомосексуалистов, лесбиянок и подобных сексуальных пар, предлагается список специальной литературы.

Феминистская психотерапия

Тереза Филлипс - профессиональный консультант с лицензией, стала испытывать все больше и больше трудностей в работе с Карен Вудс, жертвой домашнего насилия. Тереза была обучена как роджерианский консультант и старалась всячески избегать того, чтобы давать прямые советы клиентам. Однако складывалось впечатление, что терапия не давала результата в случае с Карен, которая продолжала верить в то, что ей следует оставаться в ситуации, где она подвергалась ужасному насилию, так как (1) она любила своего мужа; (2) она была убеждена, что он изменится; (3) она никогда нигде не работала и ставила под сомнение свою способность материально обеспечивать себя и своих детей и (4) она была убежденной католичкой, которая прочно усвоила еще с детства, что место женщины рядом с мужчиной, независимо от того, как он к ней относится. Тереза задавала себе вопрос, что произойдет, если она последует за своим побуждением и просто скажет своей клиентке "Черт побери, Карен, ты должна оставить этого сукина сына!"

Феминистким терапевтам не очень импонируют многие теоретические подходы, которые представлены на страницах этого издания, и они скорее используют терапию как средство для исследования особенностей, связанных с вопросами гендера, а также неравного распределения власти в жизни и отношениях их клиентов. Феминисткие терапевты обращают особое внимание на межличностные отношения клиентов со значимыми другими и часто подходят к клиническим проблемам с точки зрения социальных ролей и оказываемого притиснения. Большое значение в терапии придается образованию, кроме того действия терапевта направлены на то, чтобы усилить осознание клиентом повсеместного распространения дискриминация женщин в современном обществе и степени, в которой сексуальные ценности осознанно или неосознанно создают систему убеждений клиента.

Чеахам и коллеги (Cheatham et al., 1997) описали семь основных характеристик феминистской терапии. Во-первых, феминисткие терапевты верят вэгалитарные взаимоотношения. Более вероятно то, что именно они, в отличие от других терапевтов, склонны к самораскрытию в процессе терапии и относятся к тому, что они делятся своим опытом личностного роста, как к соответствующей и даже необходимой части терапии. В частности, феминистские терапевты, очевидно, делятся своими взглядами по поводу существующего неравноправия в отношениях и в общественном устройстве. Феминистские терапевты также приветствуют плюрализм и признают, что многие факторы, помимо дискриминации по половому признаку, влияют на установки и поведение клиентов. Они акцентируют внимание на внешних аспектах, а не на внутренних конфликтах, и возлагают большие надежды на ресурсы сообщества, коими являются, например, группы поддержки. Они стоят на стороне активногосовместного стиля консультирования и в процессе терапии посвящают много времени активному предоставлению информации. И, наконец, феминистская терапия сосредотачивается на личном подтверждении клиентов и оспариванию негативных аспектов Я-концепции, которые клиенты могли приобрести в результате культурного обуславливания и принятия гендерных и других стереотипов. Более подробную информацию об основных принципах феминистской терапии можно найти в работе Баллоу (Ballou, 1996).

Преимущественное право выписывать рецепты

Мужчина средних лет, который почти половину своей жизни ходил от одного терапевта к другому, был направлен психологом к психиатру для получения медикаментозного лечения. Психиатра заинтересовал этот случай. Он предложил несколько разных препаратов, но вместе с этим приступил к тщательному исследованию психотерапевтической истории пациента. Разочаровавшись в своем психологе пациент помимо медикаментозного лечения начал обращаться к психиатру и за терапевтической помощью. Он описывал многочисленные отношения, в которых он поначалу становился глубоко вовлеченным, но постепенно они начинали раздражать его, приносили разочарование, и, наконец, все сводилось к тому, что он прекращал эти отношения. Столкнувшись с фармакотерапией, он прошел путь от благотворного действия, которое оказывали на его организм различные назначаемые препараты, до их полной неэффективности. По истечении нескольких месяцев он стал испытывать гнев и подвергать критике действия психиатра, а затем отправился искать помощь где-то еще, воспроизводя еще раз характерный паттерн (Beitman, 1991, приведено с сокращениями).

На пороге нового тысячелетия самой горячей темой для спора среди специалистов в области психического здоровья, пожалуй, остается вопрос, должны ли профессионально занимающиеся вопросами психического здоровья лица, не имеющие медицинского образования, проходить специальное обучение для того, чтобы получить возможность назначать психотропные препараты. Этот вопрос приобретает особую важность, поскольку руководители, занимающиеся вопросами развития здравоохранения, ищут новые пути для того, чтобы сдержать увеличение расходов в области здравоохранения, и вместе с этим они стремятся расширить сферу медицинского обслуживания, охватив ею традиционно мало охваченные группы. К таковым, в частности, относятся коренные американцы, проживающие в сельской местности или старых городских кварталах, и люди с серьезными психическими заболеваниями. Группы потребителей, такие как Американская группа защиты прав потребителей (Public Citizen Health Research Group) и Национальный союз поддержки душевнобольных (National Alliance for the Mentally Ill, NAMI) поддерживают проведение дополнительных тренингов и дают специальные рекомендации психологам, ассистентам врачей и практикующему медицинскому персоналу среднего звена, чтобы предоставить им возможность оказания помощи этим незащищенным слоям населения (Torrey, Erdman, Wolfe, & Flynn), 1990).

Оппоненты, выступающие против предоставления практикующему немедицинскому персоналу преимущественного права выписывать рецепты, утверждают, что расширение связанных с этим полномочий повлечет за собой следующее. Во-первых, это сотрет явное разграничение между психиатрией и другими профессиями в области психического здоровья, во-вторых, подвергнет опасности население вследствие недостаточных знаний действия лекарств и их взаимодействия с другими средствами (например, Коулман и Шеллоу (Coleman & Shellow), 1991). Однако в результате проведенных Конгрессом Соединенных Штатов исследований было сделано предположение, что лица, не имеющие медицинского образования, назначая медикаментозное лечение, проявляют в этом вопросе большую осторожность, а, следовательно, представляют меньшую опасность, нежели врачи (по данным Службы технологической экспертизы, 1986). Эти сравнения вносят некую путаницу в связи с тем обстоятельством, что терапевты, не имеющие медицинского образования, имеют склонность назначать лечение, руководствуясь правилом применять как можно меньше препаратов, и вообще работать с пациентами, не имеющих тяжелых психических заболеваний.

Фокс, Швелиц и Барклай (Fox, Schwelitz, and Barclay, 1992) предложили психофармакологический курс обучения для профессиональных психологов. Результатом этого обучения будет ограниченная практика выписки рецептов, подобная существующей для специалистов в области стоматологии, лечения заболеваний стоп (podiatry) или коррекции зрения. Специалисты, получившие в ходе этого обучения ограниченное право выписывать рецепты, будут предоставлять свои услуги независимо и без контроля со стороны врачей, но их полномочия при назначении препаратов будут ограничены. Им также будет необходимо консультироваться с врачами и другими профессионалами в области психического здоровья в тех случаях, когда проблемы клиентов выходят за пределы их компетенции. Таких специалистов необходимо отличать от всех ассистентов врачей и большого числа медицинских работников, которые работают под непосредственным началом врачей.

Нельзя вынести однозначное суждение относительно степени полезности предоставленных полномочий специалистам, не имеющим медицинского образования, выписывать рецепты, и многие практикующие специалисты выражают свое отрицательное отношение к этому. Тем не менее, существует вероятность того, что в будущем во многих штатах за психологами и представителями других профессий в области психического здоровья будет закреплено ограниченное право выписывать рецепты, с тем чтобы удержать на существующем уровне затраты на здравоохранение и расширить доступ для оказания помощи незащищенным слоям населения в этой стране. На территории острова Гуам уже действует нормативные акты, которые позволяют психологам выписывать медикаменты, а с 1999 года аналогичные акты были введены в других шести штатах. Представляется неизбежным, что один из этих актов пройдет испытание на прочность и есть вероятность, что успешный эксперимент в одном штате вызовет "эффект домино", когда другие штаты возьмут в качестве модели исходный эксперимент.

Федеральной счетной палатой (General Accounting Office) был изучен эксперимент, проведенный Министерством обороны, в ходе которого психологам, после соответствующего обучения, предоставили полномочия выписывать препараты. На основании результатов проведенного эксперимента было сделано следующее заключение: выпускники этой программы получили хорошую подготовку, хорошо вписались в систему служб обеспечения психического здоровья военного ведомства, обнаружили независимость в работе и отсутствие необходимости контроля со стороны врача-супервизора. В отчете сообщалось, что выпускники этой программы оказывали клиентам высокоэффективную, всестороннюю помощь. Однако специалисты Федеральной Счетной палаты выражали обеспокоенность тем, что обучение десяти психологов, которые принимали участие в этом исходном эксперименте, потребовало дополнительных затрат (United General Accounting Office, 1999).

Комбинирование психотерапии и фармакотерапии может положить начало важному клиническому ответвлению. Так, например, применение препаратов способно снизить проявление симптомов настолько, что у пациентов уменьшается мотивация работать с терапевтом, или даже они досрочно прекращают терапию. Другие пациенты могут воспринять назначение медикаментозного лечения в качестве "костыля" и доказательства их неудачи в достижении инсайтов, необходимых для проработки проблемы. Положительным моментом можно считать то, что лечение препаратами способно облегчить психотерапевтическую работу, улучшив когнитивное функционирование и память, облегчая напряжение и способствуя повышению уверенности и оптимизма (Klerman, 1991). Бэйтман и Клерман в своей работе (Beitman and Klerman, 1991) обсуждают возможность эффективной интеграции фармакотерапии и психотерапии.

Будущее психотерапии

Трудно провести четкое разграничение между мимолетными преходящими и подлинными, долговременными тенденциями в психотерапии. Однако вхождение в двадцать первый век неизбежно приведет к впечатляющим изменениям в сфере психотерапии в ответ на социальные, политические и экономические предпосылки расширения клинической практики.

Норкросс, Олфорд и ДеМикеле (Norcross, Alford, and DeMichele, 1992) использовали метод Дельфи для того, чтобы дать оценку будущему психотерапии. От каждого участника этого опроса требуется представить свои ответы дважды: сначала анонимно и затем после получения обратной реакции от других респондентов. Среди семидесяти пяти опрашиваемых экспертов было много известных людей, занимающихся научными исследованиями и имеющих труды в области психотерапии. Эти эксперты точно предсказали, что "… психотерапия станет более директивной, психообразовательной, центрированной на настоящем, проблемо-ориентированной и более короткой. Соответственно, аверсивные, неструктурированные, исторически ориентированные и длительные подходы, по их мнению, сократятся… возрастет число групп самопомощи, социальных работников и медицинского персонала среднего звена в области психиатрии… будут процветать интегративные, системные и когнитивные убеждения… специализация и консультация коллег станут жизненно важными видами деятельности, а область фармакотерапии будет расширяться за счет психотерапии (Норкросс и др., стр. 155)."

Очевидно, что практические указания и руководства по психотерапевтическому лечению в будущем будут использоваться более широко. Практические указания в отношении конкретных заболеваний будут все больше и больше определять оптимальное лечение, которое будет утверждаться экспертными комитетами (например, Агентством исследований и оценки качества медицинского обслуживания) были опубликованы практические указания для лечения пациентов, страдающих от депрессии). Руководства по психотерапии определяют приемлемую терапевтическую практику, а некоторые содержат определенную шкалу, по которой можно судить о качестве оказанных терапевтом услуг (Ламберт и Оглес (Lambert & Ogles), 1988).

Практические указания и руководства по проведению лечения станут еще более важны, поскольку разработчики программ по развитию здравоохранения продолжают предпринимать попытки решить ряд животрепещущих проблем: (1) какой диагноз должен является основанием для покрытия расходов на лечение страховой компанией, (2) какие методы лечения приемлемы в данных условиях, (3) каких специалистов, предоставляющих терапевтические услуги, следует в данных условиях считать прошедшими надлежащее обучение, (4) какое число терапевтических сессий можно считать достаточным для того, чтобы был поставлен конкретный диагноз или разрешена определенная проблема. Каждый из этих вопросов является неоднозначным и спорным, и страховые компании, правительственные программы и иные третьи лица, осуществляющие оплату за услуги, будут стремиться к тому, чтобы претворять в жизнь указания и способствовать распространению четких правил относительно оплаты за оказанные услуги в области психотерапии и консультирования.

Еще одна очевидная тенденция состоит во все возрастающей феминизации психотерапии. Позиции социальных работников в клиниках и медицинских сестер, задействованных в области психиатрии, всегда считались преимущественно женскими, в то время как психологи и психиатры всегда были в основном мужчины. Происходят существенные изменения в представлениях относительно гендера и помогающих профессий, и все больше женщин становятся психологами и психиатрами. К примеру, в 1989 году женщины составляли только 38 процентов от общего числа психологов, получивших образование в области клинической психологии, в то время как уже в 1997 году на долю женщин приходится почти 47 процентов, такая разница всего лишь за восемь лет (Петерсон (Peterson) и др., 1998). Эти статистические данные можно рассматривать как доказательство того, что профессия психология преуспела в преодолении гендерных предубеждений. Однако некоторые критики прогнозируют, что социальная ценность психотерапии и консультирования в обществе будет снижаться с приходом в эту традиционно мужскую сферу деятельности все большего числа женщин.

Обращая внимание на спад медицинской психотерапии и возрастающее политическое влияние новых профессиональных групп, Организация развития психиатрии (Group for the Advancement of Psychiatry) прогнозировала, что в результате настоящей неразберихи в вопросах надлежащего обучения появится новая профессия в области психического здоровья, - психотерапия, с психоанализом как одним из подвидов этой специальности (Розенблатт (Rosenblatt) и др., 1992).

Интересно размышлять о будущем психотерапии. В Соединенных Штатах психотерапия видимо будет финансироваться совершенно разными способами, и существует вероятность того, что круг организаций и лиц, предоставляющих эти услуги, будет расширяться. Похоже на то, что юридические, этические и профессиональные дилеммы, с которыми предстоит столкнуться терапевтам в двадцать первом веке, не будут отличаться от тех, которые существуют в наше время, однако базовыми навыками, которыми будут продолжать пользоваться терапевты, останутся теми же, которые описаны в данном учебнике.

Примечания

Перевод осуществлен по: Corsini R.J., Wedding D. (1997) Current psychotherapies (6th Edition) // Itasca, IL: Peacock.

Я выражаю благодарность отделу исследований Американской психологической ассоциации за помощь в составлении этих данных

Источник: http://psyjournal.ru